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30/7/2015 Como é realizado o bloqueio da dor do nervo ciático ?
O nervo ciático, o maior nervo do corpo, é formado pelas raízes nervosas de L4, L5 e S1- S3. O bloqueio do nervo ciático via abordagem posterior é uma técnica simples que produz imenso alívio nos pacientes que sofrem com as queixas de dor .

INDICAÇÕES:

O bloqueio do nervo ciático via abordagem posterior é útil na avaliação e tratamento de dor na porção distal do membro inferior que se acredita mediada pelo nervo ciático. Essa técnica é também útil para proporcionar anestesia cirúrgica para a porção distal do membro inferior quando em associação com bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral,femoral e bloqueio do nervo obturador ou do plexo lombar. É utilizado para essa indicação primeiramente em pacientes que não tolerariam as alterações simpáticas induzidas por anestesia espinhal ou epidural e que necessitam submeter-se a amputações ou desbridamento de porções distais do membro inferior. O bloqueio do nervo ciático com anestésico local pode ser utilizado de forma diagnóstica quando se realiza um bloqueio neural diferencial com base anatômica na avaliação de dor distal no membro inferior. Caso esteja sendo considerada a destruição do nervo ciático, essa técnica é útil como indicador prognóstico do grau de comprometimento motor e sensitivo que  o paciente possa experimentar. O bloqueio do nervo ciático com anestésico local pode ser utilizado para alívio de dor aguda emergente, inclusive alívio de dor pós-operatória e produzida por fraturas distais de membro inferior enquanto se aguarda que os métodos farmacológicos produzam seus efeitos. O bloqueio do nervo ciático com anestésico local e esteróide é ocasionalmente utilizado no tratamento de dor distal persistente no membro inferior quando se acredita secundária a inflamação ou quando há suspeita de encarceramento do nervo ciático pelo músculo piriforme. A destruição do nervo ciático está ocasionalmente indicada para o alívio de dor distal persistente no membro inferior secundária a tumor invasivo que seja mediada pelo nervo ciático e que não tenha respondido a medidas mais conservadoras.


ANATOMIA CLINICAMENTE RELEVANTE:

O nervo ciático inerva a porção distal do membro inferior e o pé, com exceção do aspecto medial da panturrilha e do pé, que são inervados pelo nervo safeno. O nervo ciático, o maior nervo do corpo, é formado pelas raízes nervosas de L4, L5 e S1- S3. As raízes se fundem em frente à superfície anterior da porção lateral do sacro,na superfície anterior do músculo piriforme. O nervo se estende para baixo e deixa a pelve imediatamente abaixo do músculo piriforme, através da incisura isquiática. O nervo ciático possui uma localização anterior ao músculo glúteo máximo e, na borda inferior desse músculo, passa a meio caminho entre o trocanter maior e a tuberosidade isquiática. O nervo ciático continua seu caminho para baixo ultrapassando o trocanter menor para assumir uma posição posterior e medial em relação ao fêmur. Na porção média da coxa, o nervo envia ramificações para os músculos da panturrilha e para o músculo adutor magno. Na maioria dos pacientes, o nervo se divide para formar os nervos tibial e fibular comum na porção superior da fossa poplítea, embora esses nervos algumas vezes permanecem separados durante todo o seu curso. O nervo tibial continua para baixo para inervar a porção distal do membro inferior, enquanto o nervo fibular comum desvia-se lateralmente para inervar uma parte da articulação do joelho e, por intermédio de seu ramo cutâneo lateral, fornecer inervação sensitiva para a face posterior e lateralda panturrilha.


TÉCNICA:

O paciente é colocado na posição de Sim com a perna superior flexionada. O trocanter maior e a tuberosidade isquiática do lado comprometido são identificados por palpação. O nervo ciático está situado entre esses dois pontos de referência ósseos. Esse ponto médio é então identificado e preparado com solução  anti-séptica. Uma agulha de calibre 25, de 8,75 cm, é então avançada lentamente perpendicular à pele até que seja produzida uma parestesia, se for utilizado algum estimulador nervoso, será observada flexão dorsal e plantar do pé. O paciente deve ser alertado para esperar esta parestesia e deve ser solicitado a ele que diga “agora!” tão logo a perceba. A parestesia usualmente  é  provocada a uma profundidade de 6,25 a 7,5 cm. Se for observado que a agulha fez algum contato com o osso da incisura isquiática, a agulha é recuada e redirecionada lateral e um pouco mais superior, até que a parestesia seja provocada. Uma vez que a parestesia tenha sido provocada na distribuição do nervo ciático, a agulha é recuada 1mm, e o paciente é observado para afastar a possibilidade de qualquer parestesia persistente. Caso não haja nenhuma parestesia persistente e após aspiração cuidadosa,são injetados 15 a 18 ml de lidocaína a 1% sem conservantes, lentamente. Deve-se tomar cuidado para não colocar a agulha no interior do nervo durante a injeção  e injetar aí o fármaco.


Caso a dor tenha um componente inflamatório, o anestésico local é associado com 80 mg de metilprednisolona e injetado em doses progressivas. Bloqueios nervosos diários subsequentes são realizados de forma semelhante, substituindo-se os 80 mg da dose inicial por 40 mg de metilprednisolona. Após a injeção da solução, é aplicada pressão sobre o local da injeção para diminuir a incidência de formação de equimoses e hematomas pós-bloqueio.



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EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES

O principal efeito colateral de bloqueio do nervo ciático é formação de equimose de hematoma pós-bloqueio. Como mencionado anteriormente, deve ser mantida pressão sobre o local da injeção para evitar a formação de equimoses e hematomas pós-bloqueio. Como essa técnica produz parestesia, o traumatismo do nervo ciático produzido pela agulha continua sendo uma possibilidade real. Com o avanço lento da agulha e sua retirada delicada um pouco mais distante do nervo, traumatismos do nervo femoral podem ser evitados.


OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

O bloqueio do nervo ciático via abordagem posterior é uma técnica simples que produz imenso alívio nos pacientes que sofrem com as queixas de dor já mencionadas. A literatura tem afirmado que o nervo ciático é mais propenso a traumatismos produzidos por agulha com a resultante parestesia persistente do que outros nervos periféricos. Não há, ainda, provas definitivas se isso é verdade ou se é apenas uma conjectura. De qualquer forma, é importante a realização de uma avaliação neurológica anterior à realização do bloqueio para evitar que déficits neurológicos preexistentes sejam atribuídos ao bloqueio do nervo ciático. Essas avaliações são especialmente importantes em pacientes que sofreram traumatismo da pelve ou do membro inferior, nos quais estejam sendo utilizados bloqueios do nervo ciático para controle de dor aguda. Para esses pacientes,mover-se para a posição de Sim pode ser difícil, e a abordagem anterior para bloqueio do nervo ciático pode ser uma alternativa melhor.

Há descrição de encarceramento do nervo ciático pelo músculo piriforme, e essa condição é chamada de síndrome do piriforme. A dor da síndrome do piriforme está caracteristicamente localizada sobre o músculo glúteo com irradiação para a porção posterior da coxa. A dor piora com a rotação interna do fêmur, o que produz compressão do nervo ciático contra a origem tendínea do músculo piriforme. O bloqueio do nervo ciático via abordagem posterior com anestésico local e esteróides pode aliviar essa condição dolorosa.

É importante lembrar que a causa mais comum de ciatalgia é a existência de um disco lombar herniado e artrite degenerativa da coluna lombar, e não comprometimento direito do próprio nervo ciático. Eletromiografia e obtenção de imagens por ressonância magnética da coluna lombar,junto com a história clínica e o exame físico, ajudam a esclarecer a etiologia da dor ciática.


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