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30/7/2015 Clínica da Dor: Lesão ligamentar de tornozelo
A lesão ligamentar musculoesquelética mais comum entre os esportistas é a entorse do tornozelo, mas também pode ocorrer durante a atividade de andar, correr ou saltar de pessoas ativas. Representa 25% de todas as queixas de dor articular, ocorrendo uma lesão por dia para cada 10.000 pessoas, isto é, 18.000 entorses por dia ou 750 entorses por hora no Brasil.

A lesão ligamentar musculoesquelética mais comum entre os esportistas é a entorse do tornozelo, mas também pode ocorrer durante a atividade de andar, correr ou saltar de pessoas ativas. Representa 25% de todas as queixas de dor articular, ocorrendo uma lesão por dia para cada 10.000 pessoas, isto é, 18.000 entorses por dia ou 750 entorses por hora no Brasil.

O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talofibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo.

Inversão do pé com flexão plantar do tornozelo:

Inversao de tornoselo.jpg

A lesão do tornozelo pode evoluir com complicações dependendo do grau de limitação funcional verificado com base no exame clínico da área afetada e exame de ressonância magnética pode ser percebido o grau da lesão que se divide em três tipos:

Grau 1 - estiramento ligamentar sem ruptura, reduzida tumefação e sem equimose, mínima defesa local, inexistência ou reduzida limitação funcional, sem instabilidade articular.
Grau 2 - lesão ligamentar com ruptura parcial, tumefação é de grau médio e aparece ligeira equimose, há defesa local, limtação funcional de grau médio, instabilidade articulas moderada.
Grau 3 - lesão ligamentar total, tumefacção é marcada e associada a derrame hemático, defesa local é significativa, limitação funcional acentuada e instabilidade articular.

Grau da entorse de tornozelo:

Grau da entorse.jpg

O quadro clínico encontrado se caracteriza por dor, com edema localizado, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. No exame físico é localizado os pontos de defesa e identificado os ligamentos lesados. A associação destes com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos(1).

Teste da gaveta anterior

teste da gaveta anterior.jpg

É importante realizar também exame de imagem para identificação de possíveis fraturas e o grau de comprometimento da lesão como raio x de todos os graus (I, II e III), raio x de stress de todos os graus (I, II e III), tomografia (TAC) e/ou ressonância magnética.

A maioria das lesões ligamentares laterais do tornozelo resolve-se espontaneamente com tratamento conservador utilizando o princípio RICE (Rest - repouso, Ice - gelo, Compression- compressão e Elevation - elevação) imediatamente após a lesão, um período de imobilização e proteção com bota robocop, exercícios de mobilização precose e treinamento neuromuscular precoce. Treinamento de propriocepção com pranchas de inclinação é iniciado assim que possível, usualmente após três a quatro semanas em média. Seu objetivo é melhorar o equilíbrio e controle neuromuscular do tornozelo.

O tratamento da lesão de tornozelo tem como objetivo o retorno às atividades diárias (trabalho e esporte) como remissão da dor, inchaço e inexistência de instabilidade articular. O tratamento inicial é o RICE associado a antiinflamatório não hormonais para melhora da dor e da função articular. Para as lessões leves (grau I) a imobilização dura em média de 1 a 2 semanas, já nas lessões mais graveis (grau II e III) a imobilização com semi-rígidos possibilita o retorno mais rápido as atividades físicas e laborativas em comparação com o gesso(2) e o período de imobilização vai de 4 a 6 semanas em média.

Tratamento conservador RICE:

tratamento conservador RICE.jpg

Um estudo realizado nos Estados Unidos, em 2007, comparou o tratamento cirúrgico com o tratamento conservador que não mostrou superioridade no retorno as atividades físicas e laborais. Concluiu que o tratamento deve ser feito de forma individual, avaliando cuidadosamente os riscos. Portanto, é dada preferência pelo tratamento conservador para lesões agudas, com atenção a pacientes que possam permanecer sintomáticos(2).

Outro tratamento que tem obtido excelente resultado entre os atletas é a aplicação do Plasma Rico em Plaquetas (PRP). O tratamento utilizado em Clínica de Dor e Ortomolecular ajuda a recuperar ligamentos, fibras de tendões, articulação, músculos e osso o que pode evitar a necessidade de cirurgia e reduzir o período de reabilitação.  O PRP consiste na injeção de fatores de crescimento do sangue do próprio paciente diretamente na área lesionada.

O Plasma Rico em Plaquetas (PRP) é retirado por meio da punção venosa de uma pequena quantidade de sangue do paciente, que é processado em uma centrífuga em alta velocidade que separa os glóbulos vermelhos das plaquetas, que são responsáveis por liberar as proteínas e outras partículas que são camadas protetoras de crescimento envolvidas no processo de regeneração que o corpo mesmo conduz. Em seguida, a substância remanescente pode ser ativada por um laser e injetada diretamente na área lesada. A alta concentração de plaquetas (20 vezes o volume normalmente presente no sangue) catalisa o crescimento de novas células e a rápida recuperação.

Veja vídeo com processo de retirada e preparo do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) em atletas:

Cerca de 20% das lesões de tornozelo depois do período de 6 meses de iniciado o tratamento apresentam dor aguda ou instabilidade. Isso se deve a possíveis lesões associadas como instabilidade crônica, lesão osteocandral, impacto com processo inflamatório tíbio-fibular distal e impacto anterior com exostose(3).

Utilização de imobilizadores semi-rígidos durante a prática de esportes de impacto (voleibol, futebol, basquetebol, tênis, hóquei, andebol, esqui, atletismo, corrida e artes marciais) é indicada reduzindo em até 47% a incidência de lesão do tornozelo(4), treino proprioceptivo, usar tênis apropriado ao tipo de pisada e alongamento antes e depois da atividade. 

Referência Bibliográfica:

1.    Van Dijk CN. How evidence based is our clinical examination of the ankle? In: MacAuley Best TM, eds. Evidence-based sports medicine 14th ed. London, U.K.: BMJ; 2002:445-7.
2.    Kerkhoffs GM, Handoll HH, de Bie R, Rowe BH, Struijs PA. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD000380.
3.    Takao M, Uchio Y, Naito K, Fukazawa I, Ochi M. Arthroscopic assessment for intra-articular disorders in residual ankle disability after sprain. Am J Sports Med 2005;33:686-92.
4.    Handoll HH, Rowe BH, Quinn KM, de Bie R. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD000018.

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